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新生儿破伤风疑似病例个案调查表
新生儿破伤风疑似病例个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口
1.2病例户口所在地： 省 县 口口口口口口
1.3现家庭住址： 省 县 乡 村
1.4患儿性别 （1）男 （2）女 口
1.5 出生日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.6 出生地点 （1）县及以上医院 （2）乡医院 （3）村卫生所 （4）家中 （5）其他 口
2.母亲免疫与产前检查倩况
2.1母亲年龄（岁）： 口口
2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 （1）是 （2）否 （3）不详 口 如是，接种次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次及以上 （4）不详 口
2.3母亲是否接受产前检查 （1）是 （2）否 （3）不详 口
3.患儿发病惰况
3.1患儿由谁接生 （1）经过培训的接生员 （2）未经培训人员 （3）其他 口
3.2发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
3.3患儿是否去医疗单位就诊 （1）是 （2）否 （3）不详 口
3.4如是，初次就诊日期： 年 月 日 口口口口口口口口
3.5就诊医疗单位级别 （1）村 （2）乡 （3）县 （4）地区 （5）省 口
3.6就诊时诊断 （1）新生儿破伤风 （2）非新生儿破伤风 口
3.7患儿是否死于新生儿破伤风 （1）是 （2）否 （3）不详 口
3.8周围还有类似病例发生 （1）是 （2）否 口
3.9如是，例数为： 口
4. 最后诊断：
4.1患儿是否是新生儿破伤风 （1）是 （2）否 （3）不详 口
4.2报告人姓名
4.3报告人工作所在地 （1）村 （2）乡 （3）县 （4）地区 （5）省 口
4.4报告人报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口
4.5调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口
4.6调查人姓名：
4.7调查人工作地点 （1）乡 （2）县 （3）地区 （4）省 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
新生儿破伤风疑似病例个案调查表
新生儿破伤风疑似病例个案调查表
填报单位（签章）:
1． 病例基本情况
NT1A NT1C □
NT1D 现家庭住址 NT1F
出生日期
县村
□ □□□□/□□/□□
年月
NT1E 患儿性别 1 男 2 女 NT1G 出生地点 NT2A
母亲年龄 病例编号
县
□□□□□□□□□□ □
□□□□□
NT1B 病例户口类型
病例户口所在地
1本县（区） 2 本省（市/自治区） 3 外省
1. 县及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所 4.家中 5.其他 □
□□ □
2． 母亲免疫与产前检查情况
NT2B 母亲在产前是否接种过破 伤风类毒素 □
NT2D 母亲是否接受产前检查
1 是 2 否 3 不详
□
□ □□□□/□□/□□ □ □□□□/□□/□□ □ □ □ □ □□ □
1 是 2 否 3 不详
NT2C 如是，接种次数
1. 1次 2. 2次 3. 3次及以上 4.不详
3． 患儿发病情况
NT3A 患儿由谁接生 NT3B 发病日期 NT3C NT3D NT3E NT3F NT3G NT3H NT3I NT4A
NT4C 报告人姓名 NT4D 报告人工作所在地 NT4E □□ NT4B NT4F NT4G □
调查日期 调查人姓名
日
1.乡 2.县 3.地区 4.省
□□□□/□□/□□
报告人报告日期
1 村 2 乡 3 县 4 地区 5 省
年月
□
□□□□/□□/
1.经过培训的接生员 2.未经培训人员 3.其他 日 1.是 2.否 3.不详
患儿是否去医疗单位就诊 如是，初次就诊日期 就诊医疗单位级别 就诊时诊断
年
1.村 2.乡 3.县 4.地区 5.省 1.是 2.否 3.不详 1.是 2.否 例
1.新生儿破伤风 2.非新生儿破伤风
患儿是否死于新生儿破伤风 周围还有类似病例发生 如是，有几例
4． 最后诊断
患儿是否是新生儿破伤风
1.是 2.否 3.不详
调查人工作地点
病例调查人签字：
新生儿破伤风疑似疑似病例个案调查表
新生儿破伤风疑似病例个案调查表
1.病例基本情况
a.病例编号: b.病例户口类型:
c.病例户口所在地:
d.现家庭住址: e.患儿性别:
f.出生日期: g.出生地点: NT1A １本县（区）２本省（市／自治区） NT1B ３外省 省 县 NT1C NT1D 1. 男 2. 女 NT1E 年 月 日 NT1F 1.县级及以上医院 2.乡医院 NT1G
3.村卫生所 4.家中 5.其它
□□□□□□□□□□ □ □ □□□□/□□/□□ □ h.患儿姓名: I.父亲姓名: J.母家姓名:
2.母亲免疫与产前检查情况
a.母亲年龄: 岁 NT2A □□ b.母亲在产前是否接种过破伤风类1. 是 2. 否 3.不详 NT2B □ 毒素?
c.如是，接种次数: 1. 1次 2. 2次 3.3次及以上 NT2C □
4.不详
d.最后一次接种日期 年 月 日 NT2D □□□□/□□/□□ e.母亲是否接受产前检查？ 1.是 2.否 3.不详 NT2E □
3.患儿发病情况
a.患儿由谁接生 1. 经过培训的接生员 NT3A □
2.未经培训人员 3.其它
b.发病日期: 年 月 日 NT3B □□□□/□□/□□ c.患儿是否到医疗机构就诊? 1.是 2.否 3.不详 NT3C □ d.如是，初次就诊日期 年 月 日 NT3D □□□□/□□/□□ e.就诊医疗机构级别 1.村 2.乡 3.县 4.地区 NT3E □
5.省
f.就诊时诊断： 1 新生儿破伤风 2.非新生儿NT3F □
破伤风
g.患儿是否死于新生儿破伤风？ 1.是 2.否 3.不详 NT3G □ h.周围还有类似病例发生 1.是 2.否 NT3H □ 如是，.有几例 例 NT3I □□
4.最后诊断
a.患儿是否新生儿破伤风？ 1.是 2.否 3.不详 NT4A □ b.报告人姓名: NT4B
c.报告人工作所在地 NT4C
d.报告人报告日期 年 月 日 NT4D □□□□/□□/□□ e.调查日期: 年 月 日 NT4E □□□□/□□/□□ f.调查人姓名: NT4F
g.调查人工作地点： 1.乡 2.县 3.地区 4.省 NT4G □ h.县收到本调查表时间: 年 月 日 NT4H □□□□/□□/□□ i.省收到本调查表时间: 年 月 日 NT4I □□□□/□□/□□
病例调查人员签名：
